В России обсуждается реформа системы обязательного медицинского страхования (ОМС). Проект поправок к ФЗ-326 «Об обязательном медицинском страховании», поступивший в Государственную думу, предполагает передачу функций страховых медицинских организаций (СМО) территориальным фондам ОМС (ТФОМС). Если поправки будут приняты, страховые компании фактически исчезнут из системы, а контроль и финансирование медицинской помощи сосредоточатся в региональном Минздраве и территориальном фонде ОМС.
Эта инициатива вызывает опасения в профессиональном сообществе, и среди экспертов все чаще звучат мнения, что подобная реорганизация приведет к ослаблению контроля и ухудшению защиты прав пациентов.
Сегодня в системе обязательного медицинского страхования участвуют три ключевых субъекта: территориальные фонды обязательного медицинского страхования (ТФОМС), страховые медицинские организации (СМО) и медицинские организации.
ТФОМС аккумулируют средства, поступающие из федерального и регионального бюджетов, которые направляют на финансирование медицинской помощи.
СМО, в свою очередь, работают ближе к пациенту. Они контролируют качество медицинских услуг и защищают права застрахованных граждан.
Страховые медицинские организации призваны сопровождать застрахованных пациентов, консультируя их, а также проводить экспертизу качества медицинской помощи и медико-экономическую экспертизу (для выявления случаев нецелевого расходования средств).
Такое распределение ролей формирует систему с несколькими уровнями контроля: фонд управляет ресурсами, медицинские организации оказывают услуги, а страховые компании обеспечивают независимую проверку качества и своевременности оказания медпомощи.
В Пермском крае в системе ОМС работают четыре страховые компании, имеющие представительства практически во всех муниципалитетах. Каждое из этих представительств обеспечивает постоянный контакт с населением.
Как сообщили Business Class в одной из пермских страховых компаний, наиболее частыми причинами обращений в СМО являются трудности записи к врачам-специалистам, на диагностические исследования и споры по вопросам оказания помощи детям. Проблема длительных очередей сохраняется, особенно по направлениям стоматологии и узких специальностей. Второй по значимости блок обращений связан с обследованиями: пациенты сталкиваются с затягиванием сроков проведения МРТ, КТ и других процедур, входящих в программу ОМС. Страховые представители берут такие случаи под контроль, взаимодействуют с медицинскими организациями и добиваются оказания помощи в установленные законом сроки.
Каковы риски
По мнению специалистов страховых компаний, предложенные поправки призваны оптимизировать расходы в сфере медицинского страхования. Однако, как отмечают эксперты, реальной экономии не будет.
Если страховые организации будут упразднены, территориальным фондам придется создавать собственную инфраструктуру и нанимать соответствующих специалистов. Сейчас у фондов таких ресурсов нет.
В Пермском крае, например, у ТФОМС только четыре филиала, тогда как у страховых компаний – десятки пунктов приема и консультирования граждан. Все это ляжет на региональные бюджеты, то есть расходы вырастут.
Мнение:
Предлагаемая реформа рискует превратить пациентоориенированную систему в чисто формальную. Без независимого страхового звена гражданин останется один на один с медицинской бюрократией, лишившись важнейшего инструмента для отстаивания своего права на качественную и своевременную медицинскую помощь.
Передача функций СМО в ведение фондов может привести к снижению качества контроля за расходованием средств. В действующей модели именно страховые компании проводят экспертизы качества и медико-экономические экспертизы, выявляют нарушения и возвращают неправомерно оплаченные средства обратно в систему ОМС. Кроме того, при ликвидации страхового звена контроль будет осуществляться тем же органом, который распределяет и расходует средства. Это создает очевидный конфликт интересов и повышает риск неэффективного использования бюджетных ресурсов.
Ключевым недостатком новой системы ОМС в случае принятия поправок к закону может стать исчезновение независимой инстанции, к которой гражданин может обратиться при нарушении прав. Сегодня страховая компания обязана рассмотреть жалобу, направить запрос в медицинскую организацию и добиваться восстановления справедливости. В новой схеме пациенту придется обращаться в тот же орган, который финансирует лечебные учреждения, и это делает процедуру менее объективной.
Пациентоориентированность – главный принцип
Система обязательного медицинского страхования в настоящее время основана на принципе пациентоориентированности. Страховые организации поддерживают постоянную обратную связь с населением, что позволяет выявлять проблемы в сфере оказания медицинских услуг. Для повышения качества обслуживания страховые медицинские организации проводят анкетирование и телефонные опросы застрахованных граждан.
«На текущий момент у нас действительно сложилась такая система, в которой мы стараемся защитить права пациента. Медицинские организации в силу своей большой загруженности не успевают отследить историю каждого пациента, и здесь на помощь приходят страховые компания. К примеру, сейчас мы очень внимательно отслеживаем медицинское обслуживание ветеранов специальной военной операции. К ним должен быть особый подход. К тому же, для этой категории граждан предусмотрено внеочередное получение медицинской помощи. Мы проводим среди ветеранов СВО анкетирование и впоследствии, если обнаруживаем нарушения, связываемся со специалистами медучреждений», – отмечает представитель пермской страховой компании.
Представители страховой компании также рассказали Business Class о случае, когда при содействии специалистов удалось ускорить проведение плановой операции ветерану СВО Геннадию Панину. В ходе анкетирования выяснилось, что ему была рекомендована септопластика, однако в Пермской краевой клинической больнице процедура была назначена на 2027 год. После обращения страховой компании в медицинское учреждение дата проведения операции была перенесена на ноябрь текущего года.
«Меня сначала поставили в очередь на операцию по месту жительству, потом отправили в краевую поликлинику, где врач назначил проведение септопластики лишь в марте 2027 года. Страховая компания направила запрос в медучреждение, после чего сроки были пересмотрены, и операцию назначили на ближайшее время. Специалисты оказали мне большую помощь в решении этого вопроса», – рассказывает Геннадий Панин.
«Нынешняя система ОМС в России призвана соблюдать баланс интересов государства, медицинских организаций и граждан. Страховые компании стали тем звеном, которое обеспечивает независимый контроль и возможность для пациента быть услышанным. Предлагаемая реформа может привести к утрате пациентоориентированности системы», – полагает один из участников пермского страхового рынка.